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牛牙樣牙文獻綜述

瀏覽:302 發布日期:2019-12-23

來源:口腔醫學

作者:葉強 高雪彬 王曉 王小萌 李靜雅 黃洋 


    牛牙樣牙(taurodontism)是一種特殊的牙體畸形,表現為牙冠外形基本正常,在釉牙骨質界處缺乏收縮,釉牙骨質界至根分叉的距離增加,髓室底向根方移位,髓腔增大形成矩形髓室而釉牙骨質界(CEJ)的水平沒有改變,根柱變長,相應牙根變短,是臨床發病率較低的牙髓腔異常疾病,發生率為0.61%~11.3%。

    1908年,Gorjanovic-Kramberger第一次發現牛牙樣牙;1909年,Pickerill用術語“根尖性牙質瘤”來描述人類第一例病例;1913年,Keith在研究尼安德特人標本時創造了“牛牙癥”一詞,來描述這種特殊的牙齒,他認為現代人的磨牙特征類似于“犬牙”,而這個歐洲古民族的磨牙類似于偶蹄目動物的牙齒,遂采用“牛牙”這一名詞。

    1.牛牙樣牙的病因

    目前關于牛牙樣牙的病因尚不明確,主要有以下幾個理論:

    1.1一種特殊化或退化的返祖現象

    一些學者認為牛牙樣牙發生的直接原因是Hertwig上皮根鞘內陷的延遲,其根尖部的上皮隔有限制牙髓間質發育傾向的作用,上皮間隔在向根尖部生長時,決定了牙根數量并形成髓室底,因此它的發育遲緩,即上皮隔未能在牙本質和牙髓腔之間形成橋,從而導致出現一個比正常牙齒大的髓腔。

    1.2基因突變引起的一種現象

    Kim等通過實驗敲除小鼠Nfic基因,使小鼠的磨牙表現出擴大的牙髓腔和牙髓底部移位及分叉形成延遲的牛牙樣牙的特征。表明Nfic基因是牙根形態及生長所必須,Nfic基因的突變或是消失可能導致牛牙樣牙的發生;也有研究指出DLX3基因的移碼突變與牛牙樣牙的發生密切相關,Dong等從一個有21名成員的三代成熟或發育不全伴牛牙樣牙型AIHHT的澳大利亞家族中分析了17名成員,其中11名成員的乳恒牙均受影響,并對DNA進行分析,發現改變的DNA只在受影響的家族成員中看到,而不在正常的家族成員或對照DNA中看到,結果證明人類DLX3基因的突變與AIHHT相關。

    1.3染色體數目異常

    有研究表明,具有更嚴重形式性狀的牛牙樣牙患者中更有X染色體非整倍體的趨勢,這些染色體異常可能會破壞牙齒形態的發生與發展,表明X染色體異常可能影響牛牙樣牙的發生。

    1.4與其他綜合征伴隨發生

    1.4.1唇裂和腭裂

    2015年Melo等對巴西人群進行病例對照研究。結果顯示患有牛牙樣牙的患者中唇裂發生率是唇腭裂的2.36倍,腭裂發生率是唇腭裂的3.15倍。這項研究的結果表明,牛牙樣牙和唇腭裂之間及不同裂型的密切關系的可能性,Weckwerth等通過回顧性研究分析也證明了這一點。

    1.4.2地中海貧血癥

    Ohri等根據設定的納入和排除標準,招募50例地中海貧血重癥患者以及50例對照組拍攝全景X線片。對兩組患者的頜骨、牙齒的放射學變化以及牙齒的尺寸變化進行評估和比較。分析發現在地中海貧血患者中牛牙樣牙高頻率發生,重型地中海貧血患者中41例(82%)患有牛牙樣牙,而對照組為2例(4%)。但是該研究受到地域位置的限制。

    1.4.3其他

    如EVC綜合征(van Creveld-Ellis disease,又稱軟骨外胚層發育不良)、遺傳性釉質發育不全、唐氏綜合征、克萊恩費爾特氏綜合征、莫爾綜合征、骨質疏松癥和毛發—牙齒—骨綜合征、口面指綜合征Ⅲ型、多發性聲功能障礙性難治佝僂病等亦見有與牛牙樣牙的相關報告。

    1.5感染

    下頜骨感染也可導致牛牙樣牙的發生。綜上所述,牛牙樣牙的病因多樣,但是其具體發病機制尚不明確,有待進一步研究分析。

    2.牛牙樣牙的臨床表現及診斷

    臨床上牛牙樣牙患者無明顯的性別差異,乳恒牙均可發生,多見于恒牙,乳牙相對少見;下頜磨牙比上頜磨牙多見,前磨牙較為少見;有時可單個牙獨立發生,有時也可同一象限中多個磨牙發生,亦可單側或雙側或多個象限內同時發生。牛牙樣牙的外形、顏色、結構、質地等與正常牙基本相似,因此只能結合患牙的放射線影像對其進行診斷。牛牙樣牙的影像學表現為高大的矩形髓腔,短小的牙根,根分叉到釉牙骨質界的距離大于到根尖孔的距離。

    1928年,Shaw根據髓室底的相對位移將牛牙樣牙分為為“輕度:表現為髓腔擴大”,“中度:其根分叉發生在根中1/3”和“重度:是最嚴重的形式,根分叉發生在根尖附近”,按此分類更加確切地定義了牛牙樣牙的明顯程度,但是這種主觀性的分類可能會誤診正常牙為牛牙樣牙;1966年,Keene首次提出了“牛牙樣牙指數(tanurodontic index,TI)”一詞,用以評估牛牙樣牙的嚴重程度,即髓室頂最低點至髓室底最高點的距離,除以髓頂最低點至最長根管根尖處的距離大于或等于0.2,或從髓室底最高點至釉牙骨質界的距離大于2.5mm;1977年,Feichtinger等定義牛牙樣牙為從根分叉到釉牙骨質界的距離應大于到根尖孔的距離即為牛牙樣牙;1978年,Shifman等對牛牙樣牙指數進行了改進:即TI值小于20.0為犬狀牙,在20.0~29.9為輕度牛牙樣牙,30.0~39.9為中度牛牙樣牙,40.0~75.0為重度牛牙樣牙,是目前為止最為常用同時也是比較客觀的用于診斷牛牙樣牙的方法。

    3.牛牙樣牙的治療

    3.1根管治療

    牛牙樣牙若無癥狀可不做特殊處理,注意保持口腔衛生,定期口腔檢查即可;若發生齲齒應盡早行充填治療,而對于牛牙樣牙患牙牙髓及根尖周病變的治療仍以根管治療為主,目前國內外對于牛牙樣牙的根管治療的報道有成功亦有失敗病例:Celikten報道2例根管治療成功案例:35根尖周炎、46牙髓炎根管治療;Karthikeyan等對84行一次性根管治療,療效顯著;Sashte對16行根管治療,效果較好;Jamshidi等對47根管治療,18個月隨訪效果良好;Nascimento對37行根管治療,12個月隨診未見異常;張楊對37行根管治療失敗,后根管再治療,3個月后效果良好,全冠修復3年后隨診,療效良好,根尖區牙槽骨再生,陰影消失,修復體完整,患牙咀嚼功能良好。

    而針對牛牙樣牙的治療應注意良好的根管預備、消毒以及嚴密充填。用2.5%次氯酸鈉沖洗以溶解牙髓組織,牙髓摘除后生理鹽水沖洗,超聲蕩洗,應慎用超聲器械預備,以防止根管側穿,充填時嚴密充填根管和髓腔。需要注意的是乳牙充填時常規密封材料需要更長的時間來吸收,導致乳牙牙根吸收延遲,影響乳牙的自然脫落,進而干擾繼承恒牙的萌出,因此對于乳牙根管的充填可采用氫氧化鈣與碘仿組合材料,最后的X線片證實封閉根管系統。

    牛牙樣牙根管治療后修復治療,由于牙齒的冠髓會更廣泛的損害,因此為了支持全覆蓋冠,冠部結構必須得到廣泛的修復。在牛牙樣牙根管治療過程中常面臨非常困難的挑戰。①在開髓過程中,寬大的髓腔增加出血量時,可能被誤認為髓室底穿孔。②短小的牙根與髓室底位置的改變,應注意防止穿孔。③髓腔尺寸大,髓室底低,根管口向根尖方向移位,視野受阻導致治療過程中根管口的位置觀察不清。④牛牙樣牙多發牙髓鈣化,患牙髓石及根管鈣化發生率高達26.7%,鈣化會導致根管口的尋找以及后續的根管預備和充填困難。⑤短小的牙根、根管走形的變異以及根管數目難以確定,有報道發生于下頜第二前磨牙的牛牙樣牙合并有C型根管,亦增加了根管治療的困難。⑥Kosinski等指出在牛牙樣牙患牙中可能出現短小的畸形錐形。

    由于牛牙樣牙在臨床較為少見,其解剖特征也較為復雜,常難以取得良好的治療效果,所以在臨床中我們對牛牙樣牙的治療效果仍有進一步提升的可能,臨床上,傳統的X線檢查可以用于診斷牛牙樣牙,但在診斷牛牙樣牙牙髓及根尖周疾病時,根管形態變異、投照角度、重疊的解剖關系等會干擾臨床上對于牛牙樣牙牙髓及根尖周疾病的準確把握,進而給疾病的診斷和治療造成困難。而CBCT作為高分辨率三維X線成像系統,空間分辨率高、圖像清晰度高,用以輔助根管的定位,同時在臨床上結合使用根管顯微鏡,進一步明確定位根管口的位置、形態及走向,這是目前診斷及治療牛牙樣牙較為實用的方法。

    3.2其他方面的治療

    發生牙齦萎縮或牙周袋時,牛牙樣牙的根分叉受累及的幾率大大低于正常牙齒,能在特定情況下提供良好的預后。這是由于牛牙樣牙相比較正常牙齒而言,根分叉的位置低,根柱更長。對于無保留價值的牛牙樣牙,應予以拔除。由于根尖可能更短更薄,因此牛牙樣牙的拔除中更容易發生根折,根分叉的位置較正常牙低,常規的拔牙鉗無法正常安放,旋轉力的應用也是禁忌,這對牛牙樣牙的拔除也可能造成一定程度的影響,但由于牙根短小,根分叉位置低,牙根嵌入牙槽骨的面積小,在根分叉角度適宜的情況下,牛牙樣牙相對更容易拔除。

    牛牙樣牙短薄的根可能在正畸治療引起牙根外吸收,此外,由于根分叉位置低,牙根短小,導致牙根表面積減少,可能會影響正畸時支抗作用。因此對于牛牙樣牙的牙體、牙髓、牙周、修復及正畸治療等不同于正常牙齒,需考慮其特殊的解剖形態,結合臨床實踐,綜合分析,予以治療。綜上所述,牙齒的發育與遺傳因素、環境因素及后天因素密切相關,牛牙樣牙作為一種極具特征的牙體畸形,其確切的病因仍未得知,尚需醫務工作者們繼續探索。但在臨床上醫務工作者對牛牙樣牙須有明確的認識,并予以診斷與治療,以提高患牙的生存率,此外本病也表現為某些全身性疾病的表征,有助于提示那些可能遺留而被忽視的疾病。

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